inventarisatieformulier

INVENTARISATIEFORMULIER

Met genoegen bieden wij u vrijblijvend een marktonderzoek met betrekking tot een collectieve zorgverzekering aan. Met dit inventarisatieformulier neemt u de eerste stap naar een marktonderzoek welke het beste aansluit op uw organisatie en wensen. Om te komen tot een succesvol marktonderzoek is deze inventarisatie noodzakelijk.

Vul de gevraagde gegevens in overleg met uw risicoadviseur zo volledig mogelijk in. Na controle van alle ingevulde gegevens kunnen wij dit verwerken. Op basis van het inventarisatieformulier zullen wij komen met een passend advies. De risicoadviseur zal dit met u bespreken in een vervolgafspraak.

Stap 1/7

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

ALGEMENE GEGEVENS

Bedrijfsgegevens

















VOLGENDE

Stap 1/7

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

ALGEMENE GEGEVENS

Details contactpersoon


Geslacht: ManVrouw










Aanmelden nieuwsbrief JaNee

VOLGENDE

Stap 2/7

 

Zijn er huidige afspraken met verzekeraars?

JA
NEEN

Stap 2/7

HUIDIGE AFSPRAKEN

Verzekeraar 1

Kortingen

Schadecijfers aanvullende verzekeringen beschikbaar?


Maak een keuzeJaNee

Loopt de huidige collectiviteit rechtstreeks bij de verzekeraar, of via een intermediair?


Maak een keuzeRechtstreeksIntermediair

Is de collectiviteit onderdeel van een afspraak via een branchevereniging?


Maak een keuzeJaNee

Levert u ook een bijdrage per medewerker die verzekerd is in het collectief?


Maak een keuzeJaNee

De premie incasso loopt via?


Maak een keuzeWerknemerWerkgever

Neemt u bij deze verzekeraar ook een werkgeversverzekering af voor uw werknemers (eventueel tegen betaling)?


Maak een keuzeJaNee

+1VERZEKERAAR TOEVOEGEN

Schadecijfers uploaden (u kunt meerdere bestanden selecteren)



Mogen de huidige verzekeraars ervan op de hoogte worden gebracht dat er een marktonderzoek wordt gedaan?

Maak een keuzeJaNee

VOLGENDE

Stap 3/7

PERSONEELSINFORMATIE

Leeftijd

Groep Man Vrouw Totaal
<18 0
18-25 0
26-30 0
31-35 0
36-40 0
41-45 0
46-50 0
51-55 0
56-60 0
61-65 0
65+ 0
Bereken totalen

Aantal medewerkers uitgesplitst naar soort werkzaamheden

Personeelsbestand eigen systeemformaat uploaden.
Bestanden van deze programmas's zijn toegestaan: Excel, Word, PDF, txt, XLT of XPS.

VOLGENDE

Stap 4/7

RISICO'S ZIEKTEVERZUIM

Verzekeraar

Psychische klachten

Maak een keuzeJaNee

Klachten bewegingsapparaat

Maak een keuzeJaNee

Roken

Maak een keuzeJaNee

Overgewicht

Maak een keuzeJaNee
+1RISICO TOEVOEGEN

Hanteert u momenteel een beleid op het gebied van gezondheidsmanagement?

Maak een keuzeJaNee

Wat zijn de verzuimpercentages over de afgelopen jaren?

2018
2017
2016
VOLGENDE

Stap 5/7

WENSEN

Belangrijke vergoedingen

Alternatieve geneeswijzen

Niet belangrijk
Matig
Gemiddeld
Belangrijk

Brillen en lenzen

Niet belangrijk
Matig
Gemiddeld
Belangrijk

Fysiotherapie

Niet belangrijk
Matig
Gemiddeld
Belangrijk

Preventieve cursussen

Niet belangrijk
Matig
Gemiddeld
Belangrijk

Overige hulpmiddelen(zoals pruik, hoortoestellen of steunzolen)

Niet belangrijk
Matig
Gemiddeld
Belangrijk

Mantel- en thuiszorg

Niet belangrijk
Matig
Gemiddeld
Belangrijk

Preventieve geneeskunde(zoals griepvaccinatie)

Niet belangrijk
Matig
Gemiddeld
Belangrijk

Zwangerschap en bevalling

Niet belangrijk
Matig
Gemiddeld
Belangrijk

Overige paramedische zorg

Niet belangrijk
Matig
Gemiddeld
Belangrijk

Belangrijke tandardsvergoedingen

Orthodontie tot 18 jaar

Niet belangrijk
Matig
Gemiddeld
Belangrijk

Tandheelkundige hulp vanaf 18 jaar

Niet belangrijk
Matig
Gemiddeld
Belangrijk

VOLGENDE

Stap 6/7

PROVIDERBOOG

Maakt u op dit moment gebruik van interventies?

 
Maak een keuzeNeeJa

VOLGENDE


Stap 7/7

WERKGEVERSPAKKETTEN

 

Bent u geïnteresseerd in extra vergoedingen voor uw personeel via een werkgeverspakket?

Denk hierbij aan:

  • preventief medisch onderzoek (PMO)
  • psychologische zorg
  • extra fysiotherapie
  • hulp bij stoppen met roken
  • dieetadvisering
  • vervoer woon- werkverkeer

Ja

ONDERTEKENING EN TOESTEMMING

Wij verzoeken uw vragen aangaande het offertetraject te stellen aan:
Heilbron | T: 088 - 12 10 222 | E-mail: zorg@heilbron.nl

Met de ondertekening van dit formulier geeft de ondertekende toestemming aan Heilbron B.V. (Wft 12012119) om alle gegevens met betrekking tot de collectiviteit op te vragen bij de betreffende zorgverzekeraars.














Handtekening* Ik ga akkoord.

(Deze machtiging is geen intermediairwijziging.)